お問い合わせ入力画面

以下のフォームより、お問い合わせ内容を入力いただき、送信してください。

お問い合わせ内容※必須	選択してください　※複数選択可コープ北陸ホームページに関するご意見・ご要望コープ北陸に関するご意見・ご要望その他のご意見・お問い合わせ
所属生協※必須	いずれか選択してくださいとやま生活協同組合コープいしかわ福井県民生活協同組合加入していません
お名前※必須	（例）北陸花子
メールアドレス※必須	（例）coop@ml.coop-hokuriku.or.jp 確認のため、もう一度入力してください（例）coop@ml.coop-hokuriku.or.jp
組合員コード	（例）1234567
電話番号※必須	（例）0762692323　 ※ハイフンなしでご入力ください
内容※必須	自由記入欄
お返事※必須	必要不要（返事が必要と判断した際はご連絡を差し上げる場合がございます）

個人情報保護について

当資料請求フォームは個人情報保護のため、SSL暗号化通信を採用し保護しています。
また、いただいた個人情報はコープ北陸事業連合個人情報保護方針に基づいて資料のお届けやサービスのご案内、ご利用説明やご加入手続きに使用いたします。

お問い合わせ 入力画面